לאחרונה פורסם בכלי התקשורת כי כדורגלן נבחרת ישראל לשעבר, בן לוז, נאלץ לפרוש לפני ארבע שנים מכדורגל, עקב שתי פציעות קשות במפשעתו ובקרסולו.
בשל הפציעות, הוכרה נכותו של בן לוז על ידי המוסד לביטוח לאומי, והועמדה על 30%.
לאחר שהתברר כי לא יוכל לשוב יותר למגרשים, פנה הכדורגלן אל חברת הביטוח 'מגדל', ממנה רכש פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה, וביקש ממנה לפצותו בסכום הנקוב בפוליסה.
אך במפתיע סירבה חברת 'מגדל' לפצותו.
מתביעה שהגיש הכדורגלן, באמצעות עו"ד דוד פייל נגד חברת 'מגדל', עולה כי החברה דחתה את תביעתו של בן לוז לפיצויים, בשל פרשנותה לסעיף המגביל את הפוליסה לעשר שנים בלבד.
'מגדל' טענה בדחייתה כי הפוליסה נרכשה בשנת 2001, ואת עשר השנים יש למנות מעת רכישתה.
עו"ד דוד פייל, פרקליטו של בן לוז, טוען כי מדובר בתירוץ דל ומופרך לדחיית תביעתו של הכדורגלן – הזכאי, לדבריו, לגימלה חודשית מ'מגדל' על סך יותר מ-7,000 שקלים, למשך עשר שנים מעת פציעתו.
תביעת הכדורגלן נדונה בימים אלה בבית משפט השלום בתל אביב.
"לפני הפציעות היה בן לוז בכושר מצויין", אומר עו"ד פייל, העוסק רבות בתביעות ביטוח ובדיני נזיקין.
"במסגרת העסקתו ככדורגלן מקצועי, הוא נדרש להתאמן שבעה ימים בשבוע באופן אינטנסיבי ותובעני.
אימונים אלה כללו ריצות ארוכות ומתפרצות, בעיטות בכדור, אימונים מפרכים בחדר כושר, אימוני כוח וזריזות, וכן השתתפות במשחקים אינטנסיביים בליגת העל ובנבחרת ישראל ".
באחד האימונים הללו, בחודש ספטמבר 2008, בעט בן לוז בעוצמה בכדור, ומיד חש בכאב עז באיזור המפשעה.מבדיקת MRI, התברר כי הוא סובל מקרע בשריר – פגיעה חמורה מהמשוער.
פציעה זו הוכרה כתאונת עבודה, וועדת ערר של המוסד לביטוח לאומי קבעה, כי בעקבות אותה תאונה נותרה לבן לוז נכות בשיעור של 30%.
ממצאי הבדיקות קבעו: קרע מלא של הרצועות
בתביעה נגד חברת מגדל, אותה הגיש עו"ד דוד פייל, מתואר כיצד חזר בן לוז למגרשים לאחר שמצב פציעתו השתפר, אלא שאז, באחד המשחקים שבהם השתתף, כשנה לאחר הפציעה במפשעה, הוא נפצע שוב – הפעם בקרסולו, במה שמכונה 'חבלה סיבובית'.
הפעם, בדיקות האולטרא סאונד וה-MRI שבן לוז עבר הציגו ממצאים קשים יותר – קרע מלא של הרצועות.
בדיקת הרנטגן שבוצעה לו אף הדגימה פתיחה משמעותית של המשטח המפרקי.
אך גם פגיעה זו הוכרה על ידי הביטוח הלאומי כתאונת עבודה, והוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי קבעה, כי שיעור נכותו של בן לוז בעקבות אותה תאונה עומד על 15%.
הפעם בן לוז נאלץ להיפגש עם רופא מומחה לרפואה תעסוקתית, ובעקבות ממצאיו הבין, כי לא יוכל לשוב ולעסוק במקצועו, וכי ימיו כשחקן כדורגל תמו.
כך, בגיל 31, נקטעה באחת קריירת הכדורגל הענפה של בן לוז, ששיחק עד שנת 2009 בקבוצות כדורגל שונות, ואף שימש כדורגלן נבחרת ישראל.
אובדן כושר עבודה בשיעור של למעלה מ- %75
ד"ר ששון הדר, מומחה לרפואה תעסוקתית, קבע בחוות דעתו כי מאז אוקטובר 2009, מועד הפציעה השנייה של בן לוז, נגרם לו אובדן כושר עבודה כשחקן כדורגל מקצועי – בשיעור של למעלה מ-75%.
"בצר לו, לבן לוז לא נותר אלא לפנות לחברת הביטוח שלו מגדל, אשר ביטחה אותו בגין אובדן כושר עבודה, ולתבוע ממנה פיצויים בגין המצב החדש שאליו נקלע בעל כורחו", אומר עו"ד פייל.
על פי התביעה, הפוליסה שבה בוטח בן לוז על ידי מגדל, אשר הונפקה ביוני 2001, היתה פוליסה לביטוח חיים – שכללה גם כיסוי ביטוחי בגין אובדן כושר עבודה במקצועו, ככדורגלן וכספורטאי.
כיסוי זה הבטיח לבן לוז, כי במקרה של אובדן כושר עבודה, הוא יפוצה בסכום חודשי של כ- 7,308 שקלים (כולל הפרשי הצמדה וריבית), וכן יהיה פטור מתשלום פרמיות הביטוח העתידיות.
אלא שבמסגרת הכיסוי נקבע תנאי מיוחד, לפיו "מוסכם ומוצהר בזה, כי הכיסוי מוגבל למשך 10 שנים, ולאחר מכן בהגדרת 'כל עיסוק'".
לדברי עו"ד פייל, כאשר פנה בן לוז לחברת מגדל, בבקשה לממש את זכויותיו על פי הפוליסה, טענה חברת הביטוח כי תוקף הכיסוי פג, כלומר אין היא חייבת לפצות אותו על אובדן כושר עבודה, כל עוד הוא מצליח למצוא תעסוקה בכל עיסוק שהוא.
במקביל טענה חברת מגדל במכתב דחייתה, כי הכיסוי תקף עד חודש יוני 2011 בלבד – 10
שנים ממועד רכישת הפוליסה – ובתאריך זה היא אכן הפסיקה לשלם לבן לוז את תגמולי הביטוח, בגין אובדן כושר העבודה שנגרם לו. לדברי עו"ד דוד פייל, מדובר בפרשנות מצומצמת ובלתי סבירה של חברת הביטוח, "שרק מבקשת להתנער מאחריותה ומחיוביה".
"יש להעדיף את הפרשנות, המטיבה עם הצד שלא ניסח את ההסכם"
לדברי עו"ד פייל, לא נכון לספור את תקופת 10 השנים ממועד רכישת הפוליסה על ידי בן לוז, אלא יש להתחיל את הספירה ממועד התאונה – כלומר, מחודש אוקטובר 2009.
"כל פרשנות אחרת היא אבסורדית, עושה שימוש ציני בפציעה של בן לוז, ומרוקנת את הכיסוי הביטוחי מתוכן", אומר עו"ד פייל.
הוא מציין, כי בכל מקרה שבו ניתנת פרשנות לפוליסת ביטוח, חל "כלל הפירוש נגד המבטח".
כלל זה קובע כי מבין שתי פרשנויות אפשריות של החוזה הביטוחי, יש להעדיף את הפרשנות הנוחה יותר לצד שלא ניסח את המסמך, כלומר לצד של המבוטח במקרה זה.
"פרט לכך, התנערות חברת הביטוח מחובתה כלפי בן לוז, מהווה הפרה של חובת תום הלב שחלה במשא ומתן בעת כריתת חוזה הביטוח ובביצועו, וכן הפרה של חוק חוזה ביטוח", מוסיף עו"ד פייל.
לדבריו, חברת מגדל קיבלה את בן לוז לביטוח, ודאגה לקבל ממנו מדי שנה את דמי הביטוח כשורה, ללא דיחוי.
"אין שום סיבה, שכאשר הגיע המועד של החברה לשלם את הכיסוי הביטוחי שהובטח לבן לוז, המגיע לו לאור פציעותיו האמיתיות, ולאור אובדן כושר העבודה המצער והקשה שנגרם לו, תעכב מגדל את התשלום", אומר עו"ד פייל.
בתביעה שהוגשה על ידי בן לוז, באמצעות עו"ד פייל לבית המשפט השלום בתל אביב, נדרשת חברת מגדל לשלם לאלתר את מלוא תגמולי הביטוח לבן לוז, בסך של כ-150 אלף שקלים.
זאת מהמועד שבו הפסיקה לשלם אותם, בחודש יוני 2011, ועד להגיעו לגיל 35, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית. בימים אלה נידונה התביעה בבית משפט השלום בתל אביב.
פרטים אודות עורך-הדין דוד פייל
עו"ד דוד פייל law.co.il/odot.php-http://www.df מתמחה ברשלנות רפואית, תאונות דרכים, ובתביעות מול חברות ביטוח וקופות חולים המסרבות לשלם למבוטחיהן את המגיע להם.